Surat Pengantar Kelurahan – Pengurusan berbagai dokumen pribadi tidak pernah terlepas dari adanya pengantar dari kelurahan. Instansi pembuat identitas pribadi tentunya tidak menerbitkan suatu identitas tanpa adanya surat pengantar dari kelurahan.
Jadi, jika anda yang saat ini lagi membutuhkan identitas pribadi misalnya KTP, SIM, SKCK dan lain sebagainya. Anda harus meminta surat pengantar dari kelurahan terlebih dahulu. Selanjutnya pengantar tersebut yang akan dibawa ke instansi terkait untuk pembuatan kartu identitas.
1. Surat Pengantar Kelurahan Untuk Pembuatan KTP
Untuk membuat kartu tanda penduduk (KTP) dibutuhkan surat pengantar dari kelurahan terlebih dahulu. Surat pengantar tersebut yang akan diserahkan ke kantor dinas catatan pencatatan sipil dan kependudukan. Tanpa surat pengantar tersebut maka petugas Disdukcapil tidak akan memproses permohonan pembuatan KTP.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Alamat: Jl. Skarda No. 23 Makassar
SURAT PENGANTAR
Nomor : 100 / / SP / / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar, menerangkan bahwa:
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| NO KK | : | 302482304820002 |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 2000 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Bangsa/ Agama | : | Indonesia/ Islam |
| Gol. Darah | : | O |
| Pekerjaan | : | Belum Bekerja |
| Alamat | : | Jl. Skarda No. 23 Makassar |
| Kelurahan Gunung Sari | ||
| Kecamatan Tamalate | ||
| Kota Makassar |
Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di Kelurahan Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar.
Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan mengurus/mengambil :
“ Kartu Keluarga (KK) / KTP / Akte Kelahiran ”
Demikianlah Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : Makassar
PADA TANGGAL : 10 Oktober 2018
LURAH : Gunung Sari
( Ahmad Sukri, SH )
NIP. 217392719823912182
2. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Pembuatan KK
Sama halnya dengan pembuatan KTP, untuk membuat KK juga dibutuhkan surat pengantar dari kelurahan. Bahkan biasanya dalam pembuatan KTP dan KK dilakukan secara bersamaan. Namun jika yang dibutuhkan hanya KK saja maka cukup meminta pengantar pembuatan Kartu Keluarga.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Alamat: Jl. Skarda No. 23 Makassar
SURAT PENGANTAR
Nomor : 100 / / SP / / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar, menerangkan bahwa:
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| NIK | : | 34234729739739001 |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 2000 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Bangsa/ Agama | : | Indonesia/ Islam |
| Gol. Darah | : | O |
| Pekerjaan | : | Belum Bekerja |
| Alamat | : | Jl. Skarda No. 23 Makassar |
| Kelurahan Gunung Sari | ||
| Kecamatan Tamalate | ||
| Kota Makassar |
Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di Kelurahan Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar.
Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan mengurus/mengambil:
“ Kartu Keluarga (KK) / KTP / Akte Kelahiran ”
Demikianlah Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : Makassar
PADA TANGGAL : 10 Oktober 2018
LURAH : Gunung Sari
( Ahmad Sukri, SH )
NIP. 217392719823912182
3. Contoh Surat Pengantara Kelurahan Untuk Membuat Akte Kelahiran
Jika anak anda baru saja lahir tentunya membutuhkan akte kelahiran. Pembuatan akte kelahiran dimulai dari surat pengantar dari kelurahan. Selanjutnya surat tersebut dibawa ke kantor catatan sipil.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Alamat : Jl. Skarda No. 24 Makassar
SURAT KETERANGAN PENGANTAR AKTA KELAHIRAN
Nomor : 21/SPK/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | Ahmad Sukri, SH |
| Jabatan | : | Lurah Gunung Sari |
| Alamat | : | Jl. Skarda No. 102 Makassar |
Dengan ini menerangkan bahwa :
| Nama Lengkap | : | Ilham Hidayat |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Agama | : | Islam |
| No KTP | : | 3234279827432970002 |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1992 |
| Pekerjaan | : | Wiraswasta |
| Alamat | : | Jl. Skarda No. 23 Makassar |
| Keperluan | : | Pembuatan Akte Kalahiran Untuk Anaknya Yang bernama Fikri Hidayat |
| Keterangan Lain-lain | : | – |
| Berlaku Mulai | : | 10 Oktober 2018 S/d 15 Oktober 2018 |
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Dibuat di : Makassar
Pada tanggal : 10 Oktober 2018
| Tanda Tangan Pemegang | Lurah |
| Ilham Hidayat | Ahmad Sukri, SH |
Mengetahui :
Camat Tamalate
(Anwar Ibrahmi)
4. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Pembuatan SKCK
Pembuatan dokumen berikutnya yang membutuhkan surat pengantar dari kelurahan adalah Surat Keterangan Catatan Kepolisian. Surat ini juga sangat penting dimiliki karena dibutuhkan dalam pengajuan surat lamaran kerja. Berikut ini contoh suratnya.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMBONG
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ / 414.201.09/ X/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa, dengan ini menerangkan bahwa:
| Nama Lengkap | : | Ilham Hidayat |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1999 |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Belum Bekerja |
| NIK | : | 372949234729001 |
| Alamat | : | RT 003 / RW 005 Kelurahan Baromobong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk di kelurahan Kami yang berdomisili di alamat diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta menjadikan bahan seperlunya.
Baromobong, 10 Oktober 2018
| Camat Barombong | Lurah Barombong |
| Syarif Ahmad | Rahmat Sulkifli |
5. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Menikah
Jika anda sedang merencanakan pernikahan anda sebaiknya segera mempersiapkan berkas yang dibutuhkan. Salah satunya adalah surat pengantar nikah dari kelurahan. Surat tersebut yang akan dibawa ke Kantor Urusan Agama untuk melakukan pencatatan pernikahan.
Kelurahan : Tamalate
Kecamatan : Gunung Sari
Kota : Makassar
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/IX/2018/Kesra
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
| Nama Lengkap | : | Ilham Hidayat |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 17 Juni 1991 |
| Warga Negara | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Wiraswasta |
| Bin | : | Arief Hidayat |
| Status Perkawinana | : | Jejaka |
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Makassar, 10 Oktober 2018
Lurah Gunung Sari
(Munawird Ahmad, SE)
6. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Pengajuan Gugatan Cerai
Untuk melakukan gugatan cerai tidak dilakukan begitu saja. Ada proses hukum yang harus ditaati yaitu dimulai dengan pengantar dari kelurahan. Berikut ini contoh surat pengantar gugatan cerai dari kelurahan.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMOBONG
Kantor Desa : Jl. Poros Barombong No. 27 Gowa
_______________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN GUGAT CERAI
Nomor : 10/SGB/X/2018
Kami Lurah Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa dengan ini menerangkan, bahwa seorang suami:
| Nama | : | Ilham Hidayat Bin Arif Hidayat |
| Umur | : | 36 Tahun |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat | : | Barombong RT 01 RW 5 Kelurahan Barombong Kecamatan Barombong |
Akan mengajukan gugatan cerai terhadap istri :
| Nama | : | Nelma Kharisma Binti Syukur Firdaus |
| Umur | : | 30 Tahun |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 23 Makassar |
Dengan alasan rumah tangga tidak harmonis lagi, sering terjadi pertengkaran, istri telah pergi meninggalkan suami selama 3 bulan berturut-turut tidak pernah pulang.
Pernikahan dilaksanakan di kantor Urusan Agama Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa pada tanggal 19 Januari 200.
Akta Nikah Nomor : 021 / 21 / I / 2000.
Demikian Surat Keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.
Barombong, 10 Oktober 2018
Lurah Barombong
Asikin Amir
7. Surat Pengantar Kelurahan Untuk Mengajukan IMB
Membuat izin mendirikan bangunan tentunya membutuhkan pengantar dari kelurahan. Sebelum izin diterbitkan maka terlebih dahulu meminta pengantar dari kelurahan yang akan diteruskan ke dinas tata ruang dan kota. Berikut ini contoh surat pengantar yang dibutuhkan.
| Kepala Kelurahan | : | Barombong |
| Kecamatan | : | Barombong |
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| Pekerjaan | : | Wiraswasta |
| Alamat | : | Barombong RT 1 RW 5 Kelurahan Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
Mengubah sebagian atau seluruh bangunan:
terletak diatas persil : ………..
dengan status tanah : …………
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar – benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
| Mengetahui | Menyetujui |
| Camat Barombong | Kepala Kelurahan Barombong |
8. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk SKU
SKU atau surat keterangan usaha pada dasarnya dibuat di kantor kelurahan tetapi harus ditandangani atau disahkan di kecamatan. Maka dari itu bagi anda pengusaha wajib tahu alur pembuatan surat keterangan usaha yaitu mendapatkan pengantar dari RT, selanjutnya mengisi formulir di kelurahan dan setelah surat keterangan usaha jadi lalu di bawa ke kecamatan untuk ditandatangani.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMBONG
Jl. Poros Barombong No. 20 Gowa
_____________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor:____________
Yang bertandatangan di bawah ini, Lurah Barombong, Kecamatan Barombong, Kabupaten Gowa, dengan ini menerangkan bahwa:
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| No. KTP | : | 37927492002 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1994 |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Wiraswasta |
| Alamat | : | Barombong, RT 1 RW 5 Kelurahan Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
Adalah benar penduduk yang berdomisili di Kelurahan Barombong, Kecamatan Barombong, Kabupaten Gowa.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar memiliki usaha berupa toko pakaian dengan nama Hidayat Fashion di wilayah Kelurahan Barombong.
Adapun Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pengajuan Kredit Bank.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.
Dikeluarkan di : Barombong
Pada tanggal : 10 Oktober 2018
Lurah Barombong
Kecamatan Barombong, Gowa
Ramhat Syaifullah
9. Surat Pengantar Kelurahan Untuk Membuat NPWP
NPWP atau nomor pokok wajib pajak adalah salah satu dokumen penting yang harus dimiliki. Dokumen ini biasanya dijadikan persyaratan dalam berbagai pengurusan. Misalnya pengajuan pinjaman, lamaran kerja tertentu dan lain sebagainya.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Jl. Skarda No. 43 Makassar
SURAT KETERANGAN
Nomor : …../K/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1994 |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Alamat | : | Jl. Ahmad Yani No. 12 Makassar |
| Suat Bukti Diri | : | KTP No. 83429472934001 |
| Pekerjaan | : | Belum Bekerja |
| Keperluan | : | Pembuatan NPWP |
| Berlaku Mulai | : | 10 Oktober 2018 |
| Keterangan | : | Sebagai Syarat untuk calon pendamping Desa tahun 2018 |
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan seperlunya.
Makassar, 10 Oktober 2018
Lurah Gunung Sari
Arif Rahman
10. Surat Pengantar Kelurahan Penghasilan Orang Tua
Surat keterangan penghasilan orang tua biasanya dipergunakan sebagai kelengkapan berkas beasiswa. Pembuatan surat ini dimulai dengan meminta surat pengantar dari RT selanjutnya pihak kelurahan akan membuat surat keterangannya. Contoh suratnya adalah sebagai berikut.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
NO : 006/SKT/RT/X/2018
Saya yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan :
| Nama | : | Nelma Kharisma |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juli 2000 |
| Agama | : | Islam |
| Pendidikan Terakhir | : | SMA |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 34 Makassar |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Golongan Darah | : | A |
| No. KTP | : | 3947923742793001 |
| No KK | : | 2592379002 |
| Pekerjaan | : | Mahasiswi |
Nama tersebut diatas adalah Puteri dari:
| Nama Ayah/ Ibu | : | Paharuddin/ Ramlia |
| No KTP KK | : | 847592749234001/9847597249293001 |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 34 Makassar |
Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan : Rp. 1.500.000/ Bulan
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : Persyaratan mendapatkan beasiswa Di Universitas Politeknik Negeri Makassar.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 10 oktober 2018
Lurah Gunung Sari
Irawan Mahmud
11. Surat Pengantar Kelurahan Untuk Numpang Nikah
Jika anda berencana melakukan pernikahan dengan orang yang berbeda alamat domisili, misalnya berbeda kecamatan atau kabupaten. Anda membutuhkan surat pengantar numpang nikah, karena pernikahan dilakukan di daerah lain. Contoh surat pengantar numpang nikah adalah sebagai berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMBONG
________________________________________________________
SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH
Nomor : 474.2/ / Ds / /2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa menerangkan bahwa :
| Nama Lengkap | : | Ilham Hidayat |
| Bin | : | Arif Hidayat |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1991 |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Status | : | Jejaka |
| Alamat | : | Barombong, Kelurahan Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
Akan menikah dengan seoarang perempuan:
| Nama Lengkap | : | Nelma Kharisma |
| Binti | : | Syaifullah Idris |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 23 Juni 1994 |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Status | : | Perawan |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 23 Makassar |
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Barombong , 10 Oktober 2018
| Tanda Tangan Yang Bersangkutan | Lurah Barombong |
| Ilham Hidayat | Nurhakim Maulana |
12. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Ke Catatan Sipil
Surat pengantar dari kelurahan ke kantor dinas kependudukan dan catatan sipil biasanya dibuat untuk pengurusan KTP, KK, Akte Kelahiran atau pindah penduduk. Untuk membuat surat pengantar ini tentunya harus dilakukan oleh petugas kantor kelurahan. Adapun contoh Suratnya adalah sebagai berikut.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Alamat: Jl. Skarda No. 23 Makassar
SURAT PENGANTAR
Nomor : 100 / / SP / / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar, menerangkan bahwa:
| Nama | : | Nelma Kharisma |
| NIK | : | 43752893427390002 |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 23 Juni 2000 |
| Jeni Kelamin | : | Perempuan |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Gol. Darah | : | AB |
| Pekerjaan | : | Mahasiswa |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 23 Makassar |
| Kelurahan Gunung Sari | ||
| Kecamatan Tamalate | ||
| Kota Makassar |
Memang benar yang namanya tersebut diatas Penduduk dan Berdomisili di Kelurahan Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar.
Surat Pengantar ini diberikan untuk keperluan mengurus/ mengambil :
“ Kartu Keluarga (KK) / KTP / Akte Kelahiran ”
Demikianlah Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : Makassar
PADA TANGGAL : 10 Oktober 2018
LURAH : Gunung Sari
( Ahmad Sukri, SH )
NIP. 217392719823912182
13. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Membuat Izin Keramaian
Untuk melakukan acara-acara yang melibatkan banyak orang dibutuhkan izin keramaian dari pihak kepolisian setempat. Misalnya acara pernikahan, sunatan dan lainnya. Maka terlebih dahulu harus meminta surat pengantar dari kelurahan yang selanjutnya dibawa ke polsek setempat.
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN GUNUNG SARI
Alamat: Jl. Skarda No. 23 Makassar
======================================
Nomor : 102/SBM/ X / 2018
Lampiran : –
Perihal : Permohonan Surat Izin Keramaian.
Dengan hormat ,
Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Gunung Sari Kecamatan Tamalate Kota Makassar, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
| Nama | : | Ilham Hidayat |
| Umur | : | 26 Tahun |
| No KTP | : | 58457948353002 |
| Agama | : | Islam |
| Warga Negara | : | Indonesia |
| Pekerjaan | : | Karyawan Swasta |
| Alamat | : | Jl. Macan No. 23 Makassar |
Benar bahwa yang bersangkutan diatas adalah Warga Kelurahan Gunung Sari yang bermaksud untuk memohon Surat Izin Keramaian dalam rangka:
| Acara | : | Pernikahan |
| Hiburan | : | Elekton |
| Hari/ Tanggal | : | 18 Oktober 2018 |
| Tempat | : | Rumah Kediaman |
Demikian surat pengantar permohonan izin keramaian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya .
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Makassar , 10 Oktober 2018
Lurah Gunung Sari
Nelma Kharisma
14. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Untuk Pindah Penduduk
Untuk anda yang berencana melakukan perpindahan penduduk tentunya membutuhkan surat pengantar dari pemerintah setempat/ kelurahan. Surat pengantar tersebut dibawa kecatatan sipil yang selanjutnya dibawa ke RT tempat tujuan pindah. Contoh Suratnya adalah sebagai berikut.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMBONG
Kantor : Jl. Poros Barombong No. 36 Gowa
SURAT KETERANGAN PINDAH
No : 102/SBM/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama Lengkap | : | Ilham Hidayat |
| NIK | : | 598792374923002 |
| NO KK | : | 847594729342394 |
| Tempat/ Tanggal lahir | : | Makassar/ 12 Juni 1991 |
| Jenis Kelamin | : | Laki-laki |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Status Perkawinan | : | Sudah Menikah |
| Alamat Lama | : | Barombong RT 01/ RW 05 Kelurahan Barombong, Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
| Pindah Ke | : | Jl. Ahmad Yani No. 12 Makassar
Kelurahan Gunung Sari RT 3 RW 10 Kecamatan Tamalate Kota Makassar |
| Alasan Pindah | : | Mendekati Tempat Kerja |
| Jumlah Pengikut | : | 2 (Dua) Orang |
| No | NIK | Nama Lengkap | L/P | Umur | Agama |
| 1 | 87248729342001 | Nelma Kharisma | P | 24 Tahun | Islam |
| 2 | 382687284672 | Cucu Hidayat | P | 4 Tahun | Islam |
Barombong, 10 Oktober 2018
Mengetahui
Lurah Barombong
Asikin Anwar
15. Contoh Surat Pengantar Kelurahan Ke Kantor Polisi
Instansi pemerintahan dan penegak hukum memiliki keterikatan kerjasama dalam pelayanan masyarakat. Misalnya untuk pembuatan dokumen SKCK, pengantar izin keramaian dan lain sebagainya. Surat pengantar dari kelurahan dibutuhkan oleh pihak kepolisian untuk memverifikasi berkas dan menerbitkan dokumen yang dibutuhkan.
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN BAROMBONG
KELURAHAN BAROMBONG
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ / 414.201.09/ X/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Barombong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa, dengan ini menerangkan bahwa:
| Nama Lengkap | : | Nelma Kharisma |
| Jenis Kelamin | : | Perempuan |
| Tempat/ Tanggal Lahir | : | Makassar/ 12 Juni 2000 |
| Status Perkawinan | : | Belum Kawin |
| Kewarganegaraan | : | Indonesia |
| Agama | : | Islam |
| Pekerjaan | : | Mahasiswa |
| NIK | : | 372949234729001 |
| Alamat | : | RT 003 / RW 005 Kelurahan Baromobong Kecamatan Barombong Kabupaten Gowa |
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk di kelurahan Kami yang berdomisili di alamat diatas serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta menjadikan bahan seperlunya.
Baromobong, 10 Oktober 2018
| Camat Barombong | Lurah Barombong |
| Syarif Ahmad | Rahmat Sulkifli |
Demikian contoh surat pengantar kelurahan yang mungkin sedang anda butuhkan sekarang. Tentunya surat tersebut tidak harus anda buat sendiri karena dibuat oleh petugas kelurahan. Terkecuali anda adalah petugas kelurahan yang mencari referensi tentang pembuatan surat pengantar.